лиц,

НАРТА ИЗМЕРЕНИЙ

занимающихся волевой гимнастикой.

1. Фамилия.

2. Имя

з. Возраст

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

лет

(указать число полных лет).

4. Место рождения..

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

(указать город, деревню, уезд, губернию).

Национальность

Род занятий

Образование

Перенесенные болезни (подчеркнуть) тиф—сыпной, воз-

вратный, брюшной, холера, оспа, скарлатина, корь, диф-

терит

Употребляете-ли возбуждающие средства (подчеркнуть)

табак, алкоголь, кокаин, морфий, эфир

Продолжительность рабочего дня

часов

Продолжительность сна

Питание—хорошее, среднее,

Комната—хорошая, средняя,

часов

плохое (подчеркнуть)

плохая (подчеркнуть)